عفونت های ویروسی در بیماران دیالیزی

عفونت های  ویروسی در بیماران دیالیزی

عفونت های  ویروسی در بیماران دیالیزی

با توجه به افزایش قابل توجه تعداد بیماران همودیالیز ، اهمیت کنترل انتقال عفونت و حفظ کیفیت مطلوب زندگی در این بیماران بسیار حائز اهمیت است . تعداد بیماران همودیالیزی در سال ۱۳۷۸ ، ۷۰۶۰ نفر بوده که در مهر ماه سال ۱۳۸۵ ، به ۱۳۰۵۵ نفر رسیده است . با اینکه تعداد افراد دیالیزی در این ۷ سال افزایش یافته ، در صد مبتلایان به هپاتیت B در این بیماران از ۸/۳%  در سال ۷۸ به ۶/۲% در سال ۸۵ و درصد مبتلایان به هپاتیت C در آن ها از ۴/۱۴% به ۴/۱۵% در سال ۱۳۸۵ رسیده است . این کاهش نشان دهنده تلاش همه جانبه مسئولان ، پزشکان و پرستاران و احتمالاً افزایش آگاهی خود بیماران است . امیدواریم مجموعه حاضر ، که با همت گروهی از همکاران به نگارش در آمده است ، برای آموزش و ارائه خدمات بهتر به بیماران مفید واقع شود .

هپاتیت A :

ویروس هپاتیت A ( HAV ) ، یک RNA ویروس از خانواده پیکوناویریده((Picornaviridae

است که به طریق روده ای ( مدفوعی – دهانی ) انتقال می یابد. آلودگی به این ویرورس در کشور ما ، مانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه ، معمولا در سنین کودکی و نوجوانی رخ می دهد ودرصد قابل ملاحظه ای از بالغین در جامعه عمومی نسبت به این ویروس ایمن می باشند ، لذا بروز هپاتیت A در بیماران دیالیزی بیش از جمعیت عادی نمی باشد . خوردن و آشامیدن کارکنان در بخش های بیمارستانی مهمترین عامل خطر انتقال این عفونت است . اگرچه برای این بیماری واکسن و ایمونوگلوبولین وجود دارد ، به ندرت مورد مصرف پیدا می کند .

هپاتیت B :

ویروس هپاتیت  B(HBV) ، یک DNA ویروس از خانواده هپادنایرویده(Hepadnaviridae) است که برای اولین بار در سال ۱۹۶۵ در کشور آمریکا گزارش شد.  HBVمنجر به هپاتیت حاد و مزمن می شود که دوره کمون آن از ۲تا۶ ماه و به طور متوسط ۱۲۰ روز است . عفونت HBV  در اطفال کمتر از ۱۰ سال و بالغین دارای نقض سیستم ایمنی ، بدون علامت بروز می یابد . علائم بالینی این بیماری به صورت بی اشتهایی ، خستگی ، درد عضلانی ، تهوع ، استفراغ ، درد شکم ، زردی و علائم خارج کبدی ، نظیر راش پوستی ، درد و التهاب مفاصل تظاهر می یابند . بیماری حدود ۱% از افراد مبتلا به عفونت حاد ویروس هپاتیت B ، مزمن می شود که البته این آمار در بیماران همودیالیز بیشتر است و در مطالعات مختلف گاه به ۳۰ تا ۶۰% می رسد .

با توجه به راه های انتقال فراوانی که برای عفونت هپاتیت B وجود دارند و هم چنین در معرض خطر بودن بیماری همودیالیز از نظر انتقال خونی ، مخاطی و پوستی ، کنترل عفونت HBV در این دسته از بیماران از اهمیت ویژه ای بر خوردار است .

عوامل خطر آلودگی به ویروس هپاتیت B در بیماران همودیالیزی ، شامل طول مدت همودیالیز ، تزریق خون و تعویض مرکز همودیالیز می باشند . انتقال ویروس از طریق وسایل ، تجهیزات و سطوح آلوده ، همجنین از بیمار به بیمار ، از بیمار به کارکنان و برعکس به اثبات رسیده است . انجام دیالیز صفاقی در مقایسه با همودیالیز از خطر کمتر انتقال ویروس هپاتیت B برخوردار است .

هپاتیت C :

ویروس هپاتیت C  (HCV) ، یک RNA ویروس از خانواده فلاوی ویریده (Flaviviridae) است که از راه پوستی ، مخاطی ، خون و فراورده های خونی ، سوزن آلوده و اقدامات جراحی انتقال می یابد . ۷۰ تا ۸۵% موارد عفونت حاد هپاتیت C مزمن می شوند و در اغلب موارد بدون علامتند ، به طوری که بیمار از آلودگی خود اطلاع ندارد . در بیش از دو سوم موارد ، افراد آلوده نحوه انتقال ویروس را به یاد نمی آورند و عامل خطری را جهت انتقال ذکر نمی کنند . پس از کنترل هپاتیت B و اپیدمی های بیمارستانی آن در بخشهای همودیالیز ، هپاتیت C امروزه تبدیل به یک معضل بین المللی شده است و شایع ترین علت هپاتیت های ویروسی در بیماران دیالیزی است . مانند هپاتیت B ، انجام دیالیز صفاقی با خطر کمتر انتقال ویروس هپاتیت C همراه است . پاسخ به درمان با اینترفرون آلفا در هپاتیت ویروسی C پس از یک سال درمان ، بالغ بر ۲۵% است . با توجه به اینکه تا کنون درمان موثری جهت این بیماری ارئه نشده است و تاثیر اینترفرون آلفا به یک دوره زمانی کوتاه محدود می باشد . مهم ترین نکته در کنترل این بیماری رعایت دستورهای بهداشتی است .  

هپاتیت D  :

ویروس هپاتیت D (HDV) ، یک RNA ویروس با پوشش ناقص است که برای حضور خود به عفونت فعال ویروس هپاتیت B ( عفونت حاد هپاتیت B و یا حامل HBsAg ) نیازمند است . انتقال این ویروس در بخش های همودیالیز در مطالعات متعددی نشان داده شده است . دستگاه همودیالیز بیمارانHBsAg  مثبت آلوده به این ویروس باید از بیماران HBsAg مثبت ، که آلوده به این ویروس نیستند ، جدا شود و آن ها باید در اتاق جداگانه ای بستری گردند .

هپاتیت G  :

ویروس هپاتیت G (HGV) ، یک RNA ویروس از خانواده فلاوی ویریده (Flaviviridae)است که از طریق غیر روده ای ( غیر خوراکی ) انتقال می یابد . واکسیناسیونی علیه این ویروس وجود ندارد . بیماری زایی آن درفرآیند ایجاد هپاتیت نامشخص می باشد و تاکنون درمان مشخصی برای آن معرفی نشده است . ویروس دیگری تحت عنوان GBV-C در دهه نود کشف شد که از راه غیر دهانی به انسان انتقال می یابد و پاتوژنز آن در بیماری زائی کبدی نا مشخص است . برای این ویروس نیز تا کنون درمان موثری پیشنهاد نشده است . GBV-C از نظر ژنتیکی ۸۶ تا ۹۵% مشابه ویروس هپاتیت G است .

 ویروس TTV :

این ویروس ، یک DNA ویروس از خانواده سیرسیسنوویریده ( Circinoviridae ) است که از راه غیرروده ای و عمدتاً تزریق خون انتقال می یابد . بیماری زائی آن نا مشخص می باشد و درمان موثری نیز برای آن پیشنهاد نشده است . این ویروس در ابتدا در موارد هپاتیت بعد از تزریق خون شناسایی و معرفی گردید که منجر به افزایش آنزیم های کبدی می شد . اپیدمیولوژی انتقال این ویروس در بخش های همودیالیز کماکان مبهم است و بیماری زائی و نیز نحوه درمان آن نا مشخص می باشد .

نکات کلی در روش های انتقال :  

این نکات عبارتند از :

 ۱ – انتقال از طریق پوست (انتقال از زخم پوستی)

 ۲- انتقال مخاطی ( انتقال مستقیم از غشاهای مخاطی )

 ۳- تماس با ذرات خونی آلوده

 ۴ – تماس با مایعات آغشته به خون بدن

 ۵- تماس با افراد ناقل مزمن

 علاوه بر این ، میزان HBV در حدود ۱۰۰ تا ۱۰۰۰ ویریون در میلی لیتر ، می تواند در سطوح محیطی ، بدون وجود ذرات خون قابل مشاهده نیز وجود داشته باشد که خود می تواند در انتقال ویروس موثر باشد . پس در سطوحی که به طور ماکروسکوپی به خون آلوده نیستند نیز ممکن است این ویروس وجود داشته باشد و به کارکنان بیمارستانی انتقال یابد .

این نکته زمانی حائز اهمیت بیشتری خواهد بود که بدانیم ویروس می تواند در دمای اتاق و روی سطوح محیطی تا ۷ روز زنده بماند . در مطالعات گذشته ، HBsAg در مراکز در دیالیز در سطوح گیره ها ، قیچی ها ، دکمه های کنترل و سایر قسمت های دستگاه دیالیز ، که با دست تماس دارند ، شناسایی شده است . بنابراین سطوح آلوده به خون که به طور متداول تمیز نمی شوند ، یک منبع ذخیره و انتقال HBV می باشند . کارکنان مرکز دیالیز می توانند از طریق دست ها و دست کش ها در حین استفاده از تجهیزات و لوازم آلوده ، ویروس را از این سطوح به بیماران منتقل کنند . بیشتر اپیدمی های  HBV در مراکز دیالیز ناشی از موارد ذیل است :

 ۱ – انتقال متقاطع به بیماران از سطوح محیطی و لوازم آلوده کننده مانند گیره ها یا تجهیزات آلوده که به طور متداول پس از هر بار استفاده استریل نمی شوند .

 ۲- ویال های دارویی متعدد و محلول های داخل وریدی که به طور جداگانه برای هر بیمار استفاده نمی شوند .

 ۳- داروهای تزریقی که در محلی که نمونه های خونی حمل و نگهداری می شوند تهیه می شوند .

۴- کارکنانی که هم از بیماران مبتلا به  HBV و هم از بیماران مشکوک نگهداری می کنند .

موارد پیشنهادی جهت جلوگیری از انتقال عفونت شامل :

• ۱-بررسی HBsAg ماهانه در بیماران مشکوک و کارکنان
• ۲- جداسازی بیماران HBsAg – مثبت در یک اتاق جداگانه
• ۳– اختصاص دادن کارکنان بهداشتی جدا گانه برای بیماران HBsAg – مثبت   
• ۴– جداکردن تجهیزات و وسایل دیالیز برای بیماران HBsAg – مثبت
• ۵– اختصاص دادن ظروف توزیع داروی جداگانه برای بیماران HBsAg – مثبت

۶ – تمیز و استریل کردن کلیه وسایل مصرفی ( به جز یک بار مصرف ) مانند گیره ها و قیچی ها ، قبل از استفاده برای سایر بیماران .                                                                                

• ۷ – استفاده از دستکش یک بار مصرف جداگانه برای هر بیمار و یا وسایل و تجهیزات دیالیز و تعویض دستکش هنگام تعویض بیمار یا دستگاه های کاری دیگر.
• ۸ – تمیز و استریل کردن تجهیزات و سطوح محیطی بخش دیالیز به طور متداول .   
• با انجام آزمایش های سرولوژیک از نظر HBsAg می توان بیماران جدید مبتلا به هپاتیت را جدا کرد . هرچند ممکن است این گونه به نظر برسد که موارد همودیالیز حاد با خطر انتقال بیشتر ویروس همراهند ، انتقال عفونت در بیمارانی که به صورت حاد نیاز به دستگاه دیالیز و انجام همودیالیز پیدا می کنند ، بسیار پایین تر از بیمارانی است که به صورت مزمن دیالیز می شوند . شاید علت آن مدت کوتاه تر تماس بیمار با تجهیزات و به طور کلی محیط و بخش همودیالیز باشد .    

در حالت عادی عبور HCV از غشاء صافی ممکن نیست و علت آن اندازه پارتیکل ویروس است که ۳۶ نانومتر می باشد و بسیار بزرگتر از منافذ غشاهای دیالیز است . عوامل خطر ساز انتقال    HCV در مراکز دیالیز عبارتند از : سابقه تزریق خون و میزان واحد های خون تزریقی ، مدت همودیالیز ، شیوه دیالیز و میزان شیوع عفونت HCV در آن مرکز .

امروزه با توجه به مصرف بیشتر اریتروپویتین و به جای خون و آزمایش تمام خون ها از نظر عفونت های ویروسی ، این موضوع کمتر مطرح است .

آزمایش های تشخیصی هپاتیت  C و B :

 آزمایش های سرولوژیکی که جهت تشخیص هپاتیت B و C مورد استفاده قرار می گیرند ، ممکن است در بیماران دچار عفونت هم زمان ، بیماران با نقص و سرکوب سیستم ایمنی ، مثل بیماران دارای نارسائی کلیه که تحت همودیالیزند یا گیرندگان پیوند ، کارائی مناسب نداشته باشند و ضرورت انجام آزمون های مولکولی را مطرح سازند .

HBV : مهمترین آزمون های تشخیصی برای شناسایی عفونت  HBV ، شامل آنتی ژن ها و آنتی بادی های ویروس هپاتیت B می باشند که با روش های رادیوایمونواسی ( RIA ) و آنزیم ایمونواسی ( EIA ) قابل بررسی اند . آنتی بادی علیه HBsAg ، در نمونه خون بیمار مبتلا به HBV قابل سنجش می باشد .

آنتی ژن و آنتی بادی علیه  HBsAg : آنتی ژن e  هپاتیت B در زمان عفونت فعال ، مثبت می شود . این آنتی ژن در فاصله زمانی کوتاهی پس از HBsAg و قبل از Anti-HBc ظاهر می شود و وجود آن نشانه عفونت زائی ، تکثیر و ریلیکاسیون ویروس است . حضور Anti-Hbe می تواند نشانه کاهش عفونت زائی و افت تکثیر ویروس باشد .

سنجش DNA هپاتیت B : روش PCR ضمن توانایی شناسایی ژنوم ویروس در سرم و سلول های مونوکلئر ، حساس ترین روش است و توانایی شناسایی ۱۰×۵/۲ ژنوم در هر میلی لیتر سرم را دارد

 HCV : اولین آزمایش در جهت تشخیص عفونت HCV آزمایش غربالگری ELISA  است.

در افراد با خطر پایین ، مثل اهدا کنندگان خون ، در صورتی که آزمایش  ELISA مثبت باشد ، ضروری است با آزمون RIBA وجود آنتی بادیها بررسی شود . منفی بودن آزمون  RIBA ، نشانه پاسخ مثبت کاذب در آزمایش  ELISA در افراد با خطر بالا لازم است که نتیجه  Anti-HCV مثبت توسط آزمایش HCV-RNA تایید شود . این آزمایش معمولا به روش RT-PCR انجام می شود . اگر RT-PCR  مثبت باشد ، عفونت با ویروس تایید می شود . منفی بودن نتیجه این آزمایش ، احتمال مثبت کاذب بودن  Anti-HCV را مطرح می کند ، ولی با این حال باید با احتیاط تفسیر گردد ، زیرا PCR می تواند به شکل متناوب در عفونت با ویروس هپاتیت C مثبت باشد ، بنابراین تکرار آزمایش ها در یک فاصله زمانی مناسب توصیه می شود . در صورتی که بیمار با خطر بالا ، آزمایش Anti-HCV منفی داشته باشد ، لازم است پس از ۱۲ هفته مجددا آزمایش سرولوژی او بررسی شود پاره ای از عفونت های ویروسی ، نظیر آنفلوانزا با دریافت واکسن آنفلوانزا می توانند به طور کاذب سبب مثبت شدن آزمایش  Anti-HCV شوند که در این موارد باید از آزمایش های دقیق تر ، نظیر HCV-RNA استفاده شود . جهت شمارش ویروس ، آزمایش کمی  RT-PCR اطلاعات جامع تری را از وضعیت بیماری ارائه می کند .

مواردی که نیاز به دقت بیشتری در توصیه به آزمایش های تشخیصی دارند :

الف – عفونت توام هپاتیت B و D : احتمال عدم شناساییHCV –RNA  در نمونه سرم و پلاسما بیماران وجود دارد ، هر چند که در کبد این بیماران HCV –RNA  مثبت است .عفونت با HCV  میتواند HBV-DNA  را سرکوب کند . ممکن است در آزمایشهای سرولوژیک HBsAg بیمار منفی گردد و فقطHBc  Anti- مثبت گزارش شود.

ج- عفونت با ویروس هپاتیت B و آزمایش HBsAg منفی:در ابتدای عفونت با HBV ، با وجود مثبت بودن HBV-DNA  در نمونه های سرم پلاسما ، ممکن است آزمایش  HBsAg منفی باشد، ولی در فاصله زمانی کوتاهی مثبت خواهد شد . در این دوره ، علائم بیماری هنوز آشکار نشده است.

 د- عفونت با ویروس هپاتیت B ، آزمایش  HBsAg مثبت و HBC  Anti-  با گذشت زمان همچنان منفی خواهد بود.         

ه-بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ، بخصوص کسانی که همودیالیز می شوند: این بیماران به علت سرکوب سیستم ایمنی توانایی تولید HBc  Anti- را ندارند .در این گروه بیماران، HBeAg، HBsAg  و  HBV-DNA  مثبت می باشند.البته در صورت ابتلا به ویروس دارای موتاسیون در ناحیه Precore ، آزمایش  HBeAg منفی گزارش می شود.چون در برخی از مطالعات فراوانی موارد HCV –RNA مثبت در بیماران همودیالیزی HCV  Anti- منفی تا حدود ۳۰% گزارش شده است ،در مواردی که پزشک علی رغم آزمایش HCV Anti- منفی بیمارهمودیالیزی،به وجود بیماری هپاتیتC  مشکوک است ، انجام آزمایش PCR توصیه می شود.

و- گیرندگان پیوند:  در این افراد به علت درمان با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی وسیتوتوکسیک ، با وجود ابتلا به عفونت هپاتیت B و آزمایش HBsAg  مثبت ،پاسخ آنتی بادی ناکافی است، لذا آزمایش HBC  Anti- منفی است ،ولی به علت تکثیر ویروس ،آزمایش HBV-DNA  مثبت خواهد شد. در گیرندگان پیوند که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی وسیتوتوکسیک دریافت می کنند،تولید آنتی بادی توسط سیستم ایمنی به تاخیر می افتد،لذا در این گروه بیماران،شاخص های سرولوژیک منفی خواهد بود ، ولی  HCV –RNA مثبت گزارش می شود . در این صورت روش PT-PCR توصیه می گردد .

ز – عفونت با ویروس هپاتیت  HCV  Anti- ، C منفی و HCV –RNA مثبت : در بیماران دچار نقص ایمنی ، بروز آنتی بادی ضد ویروس هپاتیت C ممکن است مدت ها به تاخیر افتد . در این صورت آزمون های غربالگری و RIBA منفی گزارش می شوند ، ولی  HCV –RNA و PT-PCR مثبت خواهد بود .

روش های تزریق واکسن در بیماران همودیالیزی :

برای پیشگیری از عفونت هپاتیت C  ، واکسیناسیون موثری وجود ندارد . واکسیناسیون هپاتیت B به چند روش پیشنهاد شده است :

الف – دریافت سه دوز واکسن gr µ۲۰ داخل غضلانی که البته این روش با پاسخ دهی کمی همراه است .

ب – دریافت سه دوز واکسن  grµ۴۰ داخل عضلانی که البته این روش با پاسخ دهی بهتری همراه است .

ج- دریافت سه دوز واکسن  grµ۴۰ داخل عضلانی ، همراه محرک های سیستم ایمنی ، نظیر لوامیزول تایموپنتین ، GM-CSF ، اینترلوکین II و یا اینترفرون گاما .

د- تزربق داخل پوستی ( Intradermal ) به میزان  grµ ۱۰-۵ هر ۷ تا ۱۵ روز به میزان کلی ۴ تا ۸ دوز .

ه – تزریق دوز یادآوری داخل عضلانی هر ۶ تا ۱۲ ماه (توسط پاره ای از محققین توضیح داده شده است ) تزریق داخل پوستی هر دو هفته یک بار به میزان  grµ ۵ در بیمارانی که به تزریق داخل عضلانی پاسخ نداده اند . هرچند در این روش تزریقات متعددی صورت می گیرد ، در ۱۰۰% موارد منجر به پاسخ ایمنی کامل به واکسن ، حتی در افرادی که قبلا به واکسن پاسخ نداده اند ( Non Responders ) می شود . امروزه کارائی بسیار بالای روش تزریق داخل پوستی ، در مطالعات متعددی نشان داده شده است . دو عیب این روش این است که اولاً سطح ماکزیمم آنتی بادی در سرم در مقایسه با روش داخل عضلانی پایین تر است ، لذا نیاز به دریافت دوز های یادآوری متعدد دارد ، ثانیاً بعضی اوقات سختی تزریق در این روش منجر به دریافت دوز نا کافی می شود . به طور کلی پیشنهاد می شود که از این روش در بیمارانی که به روش داخل عضلانی پاسخ نداده اند ، استفاده  شود .

استفاده از واکسن های جدید که دارای بخش های ایمونوژنیک ویروس pre-S / S آنتی ژن می باشند ، با پاسخ بالاتر به واکسن ، به خصوص در بیماران همودیالیزی و نارسایی کلیه همراه بوده است ( قطعات  Pre-Sمعمولاً ایمونوژنیک تر از قطعه S می باشند ).

مطالعات مختلف نشان داده اند که دریافت واکسن قبل از نیاز بیمار به همودیالیز و ترجیحاً زمانی که کراتینین سرم کمتر از mg/dl 4 است ، سبب پاسخ بهتر به  واکسن هپاتیت B می شود . این پاسخ در بیمارانی که همودیالیز غیر موثر  دریافت می کنند ، معمولاً کمتر است .

به طور کلی اتفاق نظر بر آن است که میزان grµ۴۰ واکسن هپاتیت B در عضله دلتوئید در ۴ دوز ۰، ۱ ، ۲ ، ۶ ، و ۹ برای دریافت پاسخ بهتر استفاده شود .

۲۵ تا ۵۰ % کسانی که به تزریق سه دوز واکسن هپاتیت B پاسخ سرولوژیک نمی دهند ، به تزریق دوز چهارم . ۵۰ تا ۷۵ % آنها به تزریق سه دوز واکسن مجدد پاسخ می دهند . برای کسانی که پس از دریافت شش دوز واکسن ، به آن پاسخ نمی دهند ، مطالعه کنترل شده ای جهت توصیه های بیشتر وجود ندارد . چند مطالعه نشان دادند که پاسخ به واکسیناسیون مجدد در بیماران همودیالیز ، که به تزریق اولیه چهار دوز واکسن پاسخ نداده اند ، در ۴۰ تا ۵۰ % موارد پس از دریافت دو یا سه دوز واکسن اضافی به میزان grµ۴۰ داخل عضلانی و در ۶۴% موارد پس از دریافت ۴ دوز اضافی واکسن به میزان grµ۱۰داخل عضلانی ، پاسخ مناسب ایجاد می شود .

روش های پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان بخش های همودیالیز و پیوند :

۱- در صورتی که فرد واکسن نزده باشد و بیمار HBsAg  مثبت باشد : دریافت یک دوز HBIG به میزان cc/kg 06/0 و شروع واکسیناسیون هپاتیت .                                                         ۲-در شرایطی که فرد واکسن نزده باشد و بیمار HBsAg  منفی باشد : شروع واکسیناسیون هپاتیت .

 ۳-در شرایطی که فرد واکسن نزده باشد و وضعیت بیمار از نظر هپاتیت B نا مشخص باشد : شروع واکسیناسیون هپاتیت.

 ۴- در شرایطی که فرد قبلا واکسن زده و ایمنی لازم را کسب کرده باشد ( یعنی پس از واکسیناسیون ml/u۱۰ HBsAb ≥  باشد ) و بیمار هر وضعیتی از نظر HBsAg  داشته باشد : هیچ اقدامی لازم نیست .

 ۵- در شرایطی که فرد واکسن زده ، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار HBsAg  مثبت باشد :

در این حالت یکی از دو روش زیر لازم است :

الف – دریافت دو نوبت HBIG با دوز cc/kg 06/0

ب- دریافت یک نوبت HBIG با همان دوز و شروع واکسیناسیون

۶-  در شرایطی که فرد واکسن زده باشد ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار HBsAg  منفی باشد : هیچ اقدامی لازم نیست.

 ۷-  در شرایطی که فرد واکسن زده ، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار HBsAg وضعیت نا مشخص داشته باشد : در صورتی که بیمار از نظر ابتلا به ویروس هپاتیت B در گروه پر خطر باشد ، مانند حالت ۵ عمل شود .

 ۸- در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار-  HBsAg  مثبت باشد : فرد باید از نظر HBsAb بررسی شود و چنانچه سطح آنتی بادی ناکافی باشد ، یک نوبت HBIG  با دوزcc/kg06/0 دریافت و شروع به واکسیناسیون نماید.

 ۹- در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار-  HBsAg منفی باشد : هیچ اقدامی لازم نیست.

۱۰- در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمارنیز وضعیت سرولوژیک نامشخص داشته باشد: فرد باید از نظر Anti-HBs بررسی شود و در صورتی که سطح آنتی بادی ناکافی باشد ،شروع به واکسیناسیون نماید.

درمان :

در درمان هپاتیت مزمن B  ،از داروی اینتر فرون آلفا با دوز ۵ میلیون واحد روزانه یا ۱۰ میلیون واحد، سه بار در هفته (پس از هر بار همودیالیز) و در درمان هپاتیت مزمن C ،از این دارو به میزان ۳ میلیون واحد ،۳بار در هفته استفاده می شود.

در بیماران همودیالیز،عوارض دارو بیش از افراد عادی جامعه است.عوارض عبارتند از :

سندروم شبه آنفلوانزا ،سرکوب مغز استخوان و تغییرات عصبی  – روانی .طول مدت درمان در بیمار هپاتیت مزمن B ،۱۶ هفته و در بیماران مزمن C  ۶ ماه تا یک سال است.

مصرف داروی ریبا ویرین در بیماران دیالیزی مبتلا به هپاتیت مزمن C  ممنوع است.

مصرف لامیوودین در بیماران همو دیالیزی مبتلا به هپاتیت مزمن B بلا مانع است .دوز این دارو در بیماران نارسائی کلیه ،زمانی که کلیرانس کراتینین به کمتر از ml/min 50 رسیده و بیمار هنوز نیاز به همودیالیز نداشته باشد،باید تنظیم شود.

مصرف اینتر فرون Pegylated در بیماران همودیالیزی بی خطر و با عوارض کمتری با اینترفرون معمولی همراه است.

سلامت شغلی و کنترل هپاتیت های ویروسی در بخش های همودیالیز و پیوند کلیه :

بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ، که همودیالیز می شوند ، ممکن است از طریق سایر بیماران مبتلا به آلودگی مزمن ، آلودگی تجهیزات دیالیز و همچنین از طریق تماس دست کارکنان در بخش های همو دیالیز ، به هپاتیت های ویروسی مبتلا شوند .

ایمن سازی کارکنان شاغل در بیمارستان :

یکی از مقرون به صرفه ترین روش های پیشگیری از ابتلا به بیماری های قابل سرایت ، ایمن سازی کارکنان بیمارستانی به خصوص بخش های همودیالیز است . بر این اساس توصیه می شود کارکنان بخش دیالیز بر علیه ویروس هپاتیت B واکسینه شوند . کارکنان و بیماران بخش دیالیز ، با اندازه گیری HBsAg و HBsAb هر ۳تا ۶ ماه بررسی شود تا از وضعیت ایمنی آنها علیه ویروس هپاتیت B اطمینان حاصل شود .

ایمن سازی کارکنان با واکسن هپاتیت B  به صورت رایگان انجام می شود . توصیه می شود یک تا دو ماه پس از تزریق آخرین دوز واکسن هپاتیت B ( پس از تزریق نوبت سوم ) ، آزمون  HBsAb در گروه های پر خطر شغلی مانند پرستاران و پزشکان صورت گیرد .

در صورت تماس با خون بیمار دیالیزی مبتلا به هپاتیت ، باید آزمایش های HBsAg و HbsAbدر زمان تماس و ۶ هفته بعد از آن انجام شود و اگر وضعیت HBsAb بیمار مثبت یا نا معلوم است ، ایمنوگلوبین هپاتیت B تجویز شود .

احتیاط های استاندارد :

به منظور کاهش خطر انتقال میکروارگانیسم ها از منابع شناخته شده یا ناشناخته در بیمارستان ، احتیاط های استاندارد به کار می روند . رعایت احتیاط های استاندارد برای بیماران ضروری است ، بدون آنکه نوع بیماری آنها در نظر گرفته شود .

 در مواقع مواجهه و تماس با هر یک از موارد ذیل باید احتیاط های استاندارد رعایت شوند .

 –خون

 – تمام مایعات ، ترشحات و مواد دفعی بدن به جز عرق ، بدون در نظر گرفتن خون قابل رویت درآنها

 – پوست آسیب دیده                                        – مخاطهای بدن     

شرح اصول احتیاط های استاندارد :                                                                 

 ۱- شستن دست ها

دست ها باید بلافاصله پس از دست زدن به بیمار همودیالیزی ، خون، مایعات بدن، ترشحات، مواد دفعی و وسایل آلوده، بدون در نظر گرفتن این نکته که از دستکش استفاده شده است یا خیر، شسته شوند. پس از درآوردن دستکش از دست، در فواصل تماس با بیماران و در سایر موارد لازم، دست ها باید شسته شوند تا از انتقال میکرو ارگانیسم ها به سایر بیماران، کارکنان یا محیط جلوگیری به عمل آید. اگر برای یک بیمار اقدامات تهاجمی یا کارهای مختلف صورت بگیرد، در فواصل این امور دست ها باید شسته شوند تا از انتقال آلودگی به قسمت های مختلف بدن بیمار جلوگیری شود.

۲- استفاده از دستکش :

هنگام دست زدن به بیمار همودیالیزی، نمونه های خون، مایعات، ترشحات، مواد دفعی، بدن بیمار و وسایل آلوده در زمان خونگیری و سایر اقدامات تهاجمی عروقی، باید از دستکش استفاده کرد.

قبل از تماس با مخاط آسیب دیده باید از دستکش استفاده کرد.

اگر برای یک بیمار کارهای مختلف، نظیر اندازه گیری فشار خون و اقدامات تهاجمی صورت بگیرد، دستکش ها باید در فواصل انجام این امور تعویض شوند. هم چنین بعد از تماس با موادی نظیر مایعات بدن غیر از عرق، که ممکن است حاوی غلظت بالای میکرو ارگانیسم باشند، دستکش ها باید تعویض شوند.

بلافاصله پس از استفاده از دستکش، قبل از دست زدن به سطوح و وسایل غیرآلوده و قبل از تماس با بیمار دیگر، باید دستکش ها را از دست ها خارج کرد.

۳- ماسک ، محافظ چشم، محافظ صورت و گان:

به منظور محافظت مخاط چشم، بینی و دهان، حین انجام کارهای تهاجمی یا فعالیت های مراقبت از بیمار که احتمال پاشیده شدن خون، مایعات بدن، ترشحات و مواد دفعی وجود دارد، باید از ماسک و محافظ صورت یا چشم استفاده کرد. به منظور محافظت از پوست و جلوگیری از آلوده شدن باید گان پوشید.

۴- تجهیزات و وسایل مراقبت از بیمار:

جمع آوری و انتقال تجهیزات و وسایل مراقبت از بیمار که با خون، مایعات بدن، ترشحات و یا مواد دفعی آلوده شده اند، باید به گونه ای باشد که از انتقال میکرو ارگانیسم ها به سایر بیماران و محیط جلوگیری به عمل آید.

وسایلی که قابل استفاده مجدد می باشند و با پوست آسیب دیده، خون، مایعات بدن، یا مخاطات در تماس بوده اند، باید قبل از استفاده برای بیمار دیگر، با ماده گندزدائی مناسب بیمارستانی، پاک و تمیز شوند.

هر نوع وسیله مراقبت از بیمار که از بخش های مختلف جهت تعمیر یا سرویس فرستاده شده است، باید با ماده گند زدائی مناسب بیمارستانی پاک شود.

۵- ملحفه :

جمع آوری و انتقال ملحفه آلوده به خون، مایعات بدن، ترشحات یا مواد دفعی باید به گونه ای باشد که از مواجهه با پوست یا مخاط، آلودگی لباس و انتقال میکرو ارگانیسم ها به سایر بیماران و محیط جلوگیری به عمل آید. هرگز نباید ملحفه کثیف را روی زمین یا سطوح تمیز قرار داد.

۶ – محل استقرار بیماران و مراقبت از آن ها:

برای تمام بیماران دچار هپاتیت B ، لازم است اتاق خصوصی فراهم شود. علاوه بر رعایت احتیاط های استاندارد، گاهی لازم است بر اساس نحوه انتقال عفونت یا میکروب (هوا، قطرات، تماس)، احتیاط های خاصی نیز رعایت شوند. مانند استفاده از اتاق خصوصی، تهویه هوای اتاق، استفاده از ماسک، گان، دستکش و شستن دست ها با ماده ضد عفونی کننده و کاهش جابجایی بیمار در بیمارستان.

 ۷- سلامت شغلی و پاتوژن های منتقل شونده از راه خون:

به منظور جلوگیری از آسیب دیدگی، حین جمع آوری و انتقال سوزن، اسکالپل و سایر وسایل نوک تیز باید بسیار احتیاط کرد و فوراً آن ها را داخل ظروف مخصوص اشیای نوک تیز قرار داد. هرگز نباید سرپوش سوزن ها را مجدداً روی سوزن های مصرف شده قرار داد. از هیچ روشی که باعث شود نوک سوزن یا اشیای تیز به طرف بدن قرار گیرد، نباید استفاده کرد. اگر در شرایط بالینی، گذاشتن سرپوش روی سوزن ضرورت دارد، با یک دست و با استفاده از یک پنس مخصوص یا وسیله مکانیکی برای نگه داشتن غلاف سوزن، این کار انجام شود.

– نباید بادست، سوزن مصرف شده را از سرنگ یک بار مصرف جدا کرد.

– سوزن های مصرف شده را نباید با دست خم کرد، آن را نباید شکست یا دستکاری کرد.

سرنگ ها، سوزن ها یا وسایل تیز که قابل استفاده مجدد می باشند، باید داخل ظروف مقاوم در مقابل سوراخ شدن که روی آن ها برچسب و نشانه مخاطرات زیست محیطی وجود داشته باشد، قرار گیرند و به محل مناسب جهت تمیز و گند زدایی کردن حمل شوند.

برای احیای بیمار، از کیف احیاء، قطعه دهانی (Mouthpiece) یا سایر وسایل تنفسی، به عنوان وسایل جایگزین روش تنفس دهان به دهان استفاده شود.

به منظور جلوگیری از ابتلا به هپاتیت B کارکنان بهداشتی باید علیه هپاتیت B واکسینه شوند. در صورت پاشیده شدن خون یا سایر مواد بالقوه ی عفونی به مخاط چشم، دهان یا سایر مخاط بدن یا فرو رفتن سوزن یا اشیای نوک تیز به بدن، مواجهه باید گزارش شود.

برای مشاهده مطالب بیشتر اینجا کلیک کنید.

ما را در شبکه های اجتماعی اینستاگرام، تلگرام و آپارات دنبال کنید

لطفا رضایت خود را از نوشته بالا با رای دادن به ستاره های پایین مشخص نمایید: